電子發(fā)燒友網(wǎng)核心提示：隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)療模式正逐漸被信息化醫(yī)療行為所取代。2010年9月，衛(wèi)生部下發(fā)通知，要求全國部分醫(yī)院和部分區(qū)域開展電子病歷試點(diǎn)工作。電子病歷的出現(xiàn)不僅打破了“手寫耗時(shí)”的窘境，同時(shí)也化解了“天書病歷”不易辨識(shí)的難題，成為近兩年各界熱議的焦點(diǎn)。但令人憂心的是，由此引發(fā)的醫(yī)患矛盾糾紛卻不斷增多。自2011年1月起至今年9月止，無錫市南長法院共受理醫(yī)患糾紛案件30起，其中，電子病歷涉訴率高達(dá)85%。糾紛案件中凸顯的各類問題，值得我們深思。

　　管理不規(guī)范醫(yī)療單位信譽(yù)堪憂

　　南長法院訴訟服務(wù)中心，一位情緒激動(dòng)的當(dāng)事人正在辦理立案手續(xù)。這位當(dāng)事人名叫陳素，今年1月起，她年過七旬的老父親開始感覺呼吸不暢，咳嗽偶爾見血。在同事的建議下，她帶著父親到醫(yī)院掛號(hào)問診。“醫(yī)生問了我父親的身體狀況，之后陸續(xù)做了好多檢測，結(jié)果查出是肺癌晚期。”陳素說，“4月5日，醫(yī)院為我父親做了手術(shù)。手術(shù)后兩天都不到，他就過世了！”巨大的悲痛讓陳素難以承受，繼而讓她對醫(yī)生的治療產(chǎn)生了質(zhì)疑。在徹底翻查過父親的病歷后，她帶著滿腔怒氣來到法院，請求法官幫她主持公道，讓醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)等合計(jì)人民幣22萬元。

　　陳素告訴法官，她拿到的紙質(zhì)病歷都是醫(yī)院直接打印出來的，父親死亡當(dāng)天的臨時(shí)醫(yī)囑單上，很明顯出現(xiàn)了時(shí)間順序的混亂。“搶救明明9點(diǎn)10分就開始了，但根據(jù)病歷，科室主任王林給出搶救醫(yī)囑的時(shí)間卻是在20分鐘之后，這簡直是自打嘴巴。”陳素懷疑她父親的死亡是醫(yī)院搶救不及時(shí)造成的。醫(yī)院代表在法庭上解釋稱，當(dāng)時(shí)為了爭取時(shí)間，搶救時(shí)執(zhí)行了口頭醫(yī)囑，事后才將書面醫(yī)囑補(bǔ)上，從而導(dǎo)致了這次記錄中的時(shí)間混亂。在本次事件中，負(fù)責(zé)信息輸入的醫(yī)生不夠嚴(yán)謹(jǐn)，但王林確實(shí)是在搶救開始前下的醫(yī)囑，醫(yī)院不存在搶救不及時(shí)的情況。

　　該案主審法官告訴記者，在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的今天，醫(yī)務(wù)工作者一個(gè)輕微的差錯(cuò)都可能成為患者及家屬質(zhì)疑的目標(biāo)，醫(yī)療單位的信譽(yù)面臨著前所未有的考驗(yàn)。“時(shí)間錄入不及時(shí)、醫(yī)生之間工號(hào)混用、電子簽名張冠李戴，這些細(xì)微之處都反映出醫(yī)院對于電子病歷的管理仍存有欠缺。”法官說，“這些都可能引發(fā)患者對病歷真實(shí)性、可靠性的質(zhì)疑。”法官認(rèn)為，這類糾紛的發(fā)生從辨證的角度來看有一定的積極意義。醫(yī)療單位作為電子病歷的提供方，理應(yīng)在信息的錄入方面更加細(xì)致耐心，在病歷的管理方面更加嚴(yán)格謹(jǐn)慎。醫(yī)院方盡可以轉(zhuǎn)壓力為動(dòng)力，在提升業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時(shí)，減少患者對醫(yī)院的不信任感。

　　病情有爭議醫(yī)療保險(xiǎn)理賠艱難

　　2011年8月，張和順因患亞急性重癥肝炎被家人送往醫(yī)院治療。由于之前曾投保過健康險(xiǎn)，眼看著后續(xù)治療需要大筆費(fèi)用，他便拿著醫(yī)院的病歷和化驗(yàn)單來到保險(xiǎn)公司要求理賠。

　　保險(xiǎn)公司指出，根據(jù)病歷顯示，他所患的疾病是先天性的，而保險(xiǎn)公司對這類情況可以免除賠償責(zé)任。張和順?biāo)查g眼前一黑，一場突發(fā)的疾病怎么就變成了 “先天性”的？他迫不及待趕去醫(yī)院問個(gè)究竟。而主治醫(yī)生的回答讓他氣不打一處來，根據(jù)醫(yī)生的陳述，病歷記錄完全是按照當(dāng)時(shí)張和順的口述整理的，自己并未添加任何內(nèi)容。其后，張和順以電子病歷記錄不實(shí)為由，將醫(yī)院告上了南長法院。

　　此時(shí)，張和順已經(jīng)完全對醫(yī)生失去了信任。他告訴法官，“電子病歷是在電腦上操作的，說不定醫(yī)生為了省事，直接把別人類似的病癥復(fù)制到我的檔案里了。我的朋友就遇到過這樣的狀況，你讓我怎么還能相信他們！”

　　張和順的懷疑并不是空穴來風(fēng)。電子病歷在施行過程中確實(shí)節(jié)約了以往手寫所用的時(shí)間，但也帶來了一些“電子陋習(xí)”。有些醫(yī)生為了方便省事，從其他患者病歷中復(fù)制類似病情的癥狀描述，但粘貼時(shí)卻往往不夠謹(jǐn)慎，不注意修改、對照，導(dǎo)致所記錄的病歷不能正確反映患者真實(shí)癥狀，更有些甚至與患者病癥相悖，使醫(yī)院病歷遭到患者質(zhì)疑。

　　其實(shí)，在充分利用電子技術(shù)的長處之余，醫(yī)院也應(yīng)該查找并規(guī)避電子操作的弊端，最大限度發(fā)揮出電子病歷軟件的優(yōu)勢，從而保障患者的知情權(quán)。

　　病歷不真實(shí)醫(yī)患糾紛持續(xù)升級(jí)

　　慧慧4歲時(shí)被診斷出患有急性淋巴細(xì)胞白血病，其后病情穩(wěn)定。一天夜晚，慧慧突發(fā)腮腺炎，被其父親周克軍送往醫(yī)院掛急診。“我告訴急診醫(yī)生慧慧有白血病史，他猶豫了一會(huì)兒，告訴護(hù)士打10mg地西泮。”周克軍顯得很憤怒，“一針下去，孩子全身就軟了，一口氣都上不來。你能想象么？好好的孩子，說沒就沒了。這不是醫(yī)療事故是什么？！”

　　為了證實(shí)他的話，周克軍翻出了醫(yī)學(xué)資料，他告訴法官5歲的孩子根本不能注射10mg的地西泮，這屬于過量注射，醫(yī)院已經(jīng)構(gòu)成了醫(yī)療事故，并提供了10mg地西泮的醫(yī)院費(fèi)用清單。

　　當(dāng)天值夜班的急診大夫朱君對周克軍的指責(zé)顯得很無奈，他說醫(yī)院里藥品地西泮的規(guī)格只有10mg一種，但當(dāng)時(shí)他只吩咐護(hù)士注射了5mg的量，這在當(dāng)天的電子病歷中都有記載。而醫(yī)院的原始病歷已被周克軍以復(fù)印為由搶走，醫(yī)院方面也就此事報(bào)過警。

　　在因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛中，醫(yī)方負(fù)有提供病歷資料原件的舉證義務(wù)，本案中，原始病歷既然已被周克軍搶走，也就意味著醫(yī)院舉證義務(wù)的免除。而周克軍拒絕向法院提供原始病歷，他也拒絕承認(rèn)電子病歷的法律效力，光憑復(fù)印件，法院很難認(rèn)定地西泮的真實(shí)用量。法院判決最終駁回了周克軍的訴求，但追究案件發(fā)生的本因，還要?dú)w結(jié)于患者家屬對于醫(yī)院的不信任。正是這種懷疑，使得周克軍做出孤注一擲搶走病歷的惡劣行為，激化了醫(yī)患矛盾。

　　“他認(rèn)為10mg、5mg對醫(yī)院而言只是數(shù)字的差別，要在電腦里動(dòng)手腳很簡單。電子病歷一直由醫(yī)院掌控，他的懷疑有一定的合理性，但略顯極端。”經(jīng)辦此案的法官說，“在所有醫(yī)療糾紛中，電子病歷易篡改、易刪除的特點(diǎn)遭到當(dāng)事人詬病最多，其法律效力大受質(zhì)疑。”他認(rèn)為，電子病歷需要完善的不僅僅是操作與規(guī)范，如何能獲得患者的信任，才是下一步需要解決的首要問題。

　　構(gòu)建醫(yī)患矛盾“緩沖平臺(tái)”

　　針對醫(yī)患糾紛高發(fā)態(tài)勢，無錫市南長法院結(jié)合審判實(shí)際，主動(dòng)延伸司法服務(wù)范圍，內(nèi)外兼顧，積極構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者矛盾的“緩沖平臺(tái)”。

　　2008年，該院正式成立醫(yī)患糾紛合議庭，逐漸形成遇案“早上報(bào)、誠溝通、勤調(diào)解”的處理模式，有效化解醫(yī)患矛盾，至今已審結(jié)案件40起，調(diào)撤率達(dá)50%。

　　該院積極運(yùn)用訴前調(diào)解方式，從法律宣講、醫(yī)學(xué)咨詢、兩級(jí)聯(lián)動(dòng)、互通交流等方面入手，結(jié)合案件實(shí)際，具體問題具體分析，平衡保護(hù)醫(yī)患雙方利益，獲得當(dāng)事雙方信任。

　　在具體案件中，承辦法官不放棄任何調(diào)解機(jī)會(huì)，利用休息時(shí)間走訪醫(yī)患雙方，了解案情癥結(jié)，對于雙方在調(diào)解過程中遇到的實(shí)際困難，法院能夠盡力幫助解決，力促糾紛徹底化解，達(dá)到案結(jié)事了的目的。

　　為提升醫(yī)療案件審判質(zhì)量，該院聘請了2名專職醫(yī)生作為人民陪審員參與庭審工作，合議時(shí)吸收采納專業(yè)意見，彌補(bǔ)法官在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不足，提高法院判決公信力。

　　此外，南長法院堅(jiān)持每年為法官開展醫(yī)療專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，及時(shí)查漏補(bǔ)缺，在互相交流中不斷更新知識(shí)庫，提高法官自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。

　　對于案件中暴露的問題，法院做到與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)溝通，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理化改進(jìn)建議，得到良好回應(yīng)。

　　電子病歷糾紛成因與對策簡析

　　電子病歷具有紙質(zhì)病歷不可比擬的優(yōu)越性，但也帶來了一批新類型的醫(yī)患糾紛。筆者將其成因大致歸結(jié)于以下三個(gè)方面。

　　信任的缺失。這一點(diǎn)在根本上源于社會(huì)醫(yī)療保障體制的不健全，高額的醫(yī)療費(fèi)用讓病患望而卻步，有病不治的情況不在少數(shù)。由于國家醫(yī)療救助政策的不完善，無形之中加重了百姓看病的負(fù)擔(dān)，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，病人家屬反彈情緒較為激烈。而政策補(bǔ)貼投入不到位，醫(yī)院的正常運(yùn)行無法維持，又間接催生了“大藥方”等現(xiàn)象，由此形成惡性循環(huán)，加劇了患者對于整個(gè)醫(yī)療環(huán)境的不信任。

　　科學(xué)認(rèn)知的缺乏。據(jù)調(diào)查，醫(yī)患糾紛中，部分患者及其家屬普遍法律意識(shí)淡薄，對醫(yī)院的治療能力過度迷信，缺少對醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)認(rèn)知。電子病歷屬于新興事物，一旦發(fā)生事故，其法律效力必然遭到患者及家屬質(zhì)疑，而群眾普遍對于治療結(jié)果預(yù)計(jì)過于完美，面對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)與未知變數(shù)，往往難以理性面對。

　　面對目前醫(yī)患糾紛矛盾尖銳的現(xiàn)狀及電子病歷發(fā)展的困境，醫(yī)療單位除了應(yīng)規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以外，還應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，充分答疑解惑，從根本上避免糾紛的發(fā)生。對于醫(yī)患矛盾及電子病歷糾紛的化解，筆者有以下幾點(diǎn)建議。

　　加強(qiáng)電子病歷規(guī)范管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視電子病歷的規(guī)范與管理，由細(xì)節(jié)入手，從規(guī)范使用醫(yī)生工號(hào)、電子簽章等行為抓起，逐一落實(shí)病歷錄入制度。對于患者質(zhì)疑電子病歷易刪改的問題，醫(yī)生可以在患者及其家屬在場的情況下及時(shí)輸入信息并鎖定，打印出相應(yīng)的紙質(zhì)病歷后，由患者簽字確認(rèn)再予以封存。

　　呼吁建立第三方保管制度。鑒于患者對醫(yī)院保管電子病歷不信任的現(xiàn)狀，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以呼吁衛(wèi)生主管部門建立全國統(tǒng)一的電子病歷管理系統(tǒng)，由中立的第三方為電子病歷進(jìn)行管理和維護(hù)，消除患者的擔(dān)憂，提高電子病歷的權(quán)威性、可靠性。統(tǒng)一平臺(tái)的建立不僅能共享患者信息，避免重復(fù)檢查的發(fā)生，還能大大提高電子病歷的利用率，提升電子病歷的社會(huì)影響力。

　　建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)宣傳機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過宣講、圖文展覽等形式，對公眾進(jìn)行醫(yī)療領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)概率認(rèn)知方面的教育引導(dǎo)，理性分析我國醫(yī)療水平與技術(shù)現(xiàn)狀，避免公眾對醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過分苛求，從而降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率。另一方面要通過媒體引導(dǎo)患者及其家屬，按照正當(dāng)途徑解決醫(yī)療糾紛，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧的目的。

　　充分開展職業(yè)道德教育。部分醫(yī)護(hù)人員未能摒除“收人情”、“開大單”等陋習(xí)，對醫(yī)院的形象造成了極大的負(fù)面影響，針對此類情況，相關(guān)單位應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)道德教育，并進(jìn)行相應(yīng)的行政處罰與經(jīng)濟(jì)處罰。對于影響重大并造成事故的人員，要強(qiáng)化責(zé)任追求制度，并按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對患者及其家屬予以賠償，消除不良影響。

　　電子病歷作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理現(xiàn)代化的不二選擇，勢必將在未來的醫(yī)療領(lǐng)域中大放光彩，然而使其進(jìn)一步發(fā)展靠的不光是信息技術(shù)的升級(jí)，最重要的還是醫(yī)療環(huán)境中醫(yī)護(hù)人員服務(wù)理念與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式的轉(zhuǎn)變。